Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa

Grzegorz H. Bręborowicz

Uzyskaj dostęp

Zakup książkę

ISBN/ISSN:

978-83-200-6354-7

DOI:

Wydawnictwo:

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

Rok wydania:

2012

Liczba stron:

578

XML:ISBN/ISSN:

ONIX MARC21

Bibliografia:

. Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa. Red. Bręborowicz, Grzegorz H. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2012, 578 s. ISBN 978-83-200-6354-7

Bibliografia refWorks:

RT Book, Whole

SR Electronic(1)

A2 Bręborowicz, G.H.

T1 Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa

PB PZWL Wydawnictwo Lekarskie

PP Warszawa

YR 2012

SN 978-83-200-6354-7

Bibliografia BibTex:

@Book{ 93867, author = "", editor = "Bręborowicz, Grzegorz H.", title = "Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa", publisher = "PZWL Wydawnictwo Lekarskie", year = "2012", address = "Warszawa", isbn = "978-83-200-6354-7" }

Bibliografia endNote:

TY - BOOK

AU -

ED - Bręborowicz, Grzegorz H.

TI - Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa

PB - PZWL Wydawnictwo Lekarskie

CY - Warszawa

PY - 2012

SN - 978-83-200-6354-7

ER -

Netografia (standard APA):

. Red. Bręborowicz, Grzegorz H.. Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa [baza danych online] Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2012 [dostęp: 07 07 2024]. Dostęp w Ibuk Libra: https://libra.ibuk.pl/reader/poloznictwo-tom-2-medycyna-matczyno-plodowa-grzegorz-h-breborowicz-93867.

poród, ciąża bliźniacza, ciąża wielopłodowa, poronienia, krwotok położniczy

Położnictwo, coraz częściej określane mianem medycyny perinatalnej, jest multidyscyplinarną specjalnością zajmującą się ciążą o przebiegu prawidłowym i nieprawidłowym, z uwzględnieniem wszelkich możliwych powikłań występujących u matki i dziecka. ...

Więcej

ISBN/ISSN:

978-83-200-6354-7

DOI:

Wydawnictwo:

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

Rok wydania:

2012

Liczba stron:

578

XML:ISBN/ISSN:

ONIX MARC21

Przedmowa11
Spis treści13
Spis treści rozdziału18
ROZDZIAŁ 1. Poronienie – Piotr Szkodziak, Tomasz Paszkowski, Maciej Paszkowski, Tomasz Radomański19
1.1. Epidemiologia19
1.2. Etiopatogeneza poronień20
1.3. Postaci kliniczne poronień oraz leczenie22
1.4. Diagnostyka poronienia24
1.5. Powikłania poronienia25
Spis treści rozdziału28
ROZDZIAŁ 2. Ciąża ektopowa – Tomasz Paszkowski, Wojciech Wrona, Monika Paszkowska, Tomasz Radomański29
2.1. Epidemiologia29
2.2. Etiologia29
2.3. Symptomatologia i diagnostyka różnicowa30
2.4. Diagnostyka31
2.5. Leczenie33
Spis treści rozdziału36
ROZDZIAŁ 3. Nieprawidłowy czas trwania ciąży37
3.1. Poród przedwczesny – Jarosław Kalinka, Adam Bitner37
3.2. Ciąża przeterminowana – Piotr Sieroszewski59
Spis treści rozdziału64
ROZDZIAŁ 4. Krwotoki położnicze – Grzegorz H. Bręborowicz, Sławomir Sobieszczyk65
4.1. Definicja krwotoku położniczego65
4.2. Ocena utraty krwi66
4.3. Krwotoki w czasie ciąży66
4.4. Łożysko przodujące67
4.5. Przedwczesne oddzielenie się łożyska71
4.6. Krwotoki poporodowe78
4.7. Wstrząs hipowolemiczny w przebiegu ciężkiego krwotoku położniczego82
4.10. Leczenie preparatami krwi i jej składników85
4.8. Ocena kliniczna leczenia85
4.9. Kontrola chirurgiczna krwawienia85
4.11. Leczenie koagulopatii w przebiegu ciężkiego krwotoku86
4.12. Leczenie wspomagające87
Spis treści rozdziału92
ROZDZIAŁ 5. Obumarcie płodu – Paweł Milart93
5.1. Epidemiologia93
5.2. Przyczyny wewnątrzmacicznej śmierci płodu94
5.3. Rozpoznanie95
5.4. Postępowanie96
5.5. Powikłania97
Spis treści rozdziału100
ROZDZIAŁ 6. Ciąża wielopłodowa – Witold Malinowski, Mariola Ropacka-Lesiak101
6.1. Etiologia101
6.2. Epidemiologia103
6.3. Popłody ciąż bliźniaczych105
6.4. Rozpoznanie106
6.5. Powikłania106
6.6. Wady rozwojowe i anomalie chromosomalne113
6.7. Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków115
6.10. Wybiórcze poronienie lub poród jednego z płodów116
6.8. Nadzór nad ciążą wielopłodową i jej prowadzenie116
6.9. Wykrywanie oznak porodu przedwczesnego116
6.11. Ocena ultrasonograficzna rozwoju i dobrostanu płodów117
6.12. Odżywianie się kobiety w ciąży wielopłodowej117
6.13. Stymulacja syntezy surfaktantu w płucach płodów118
6.14. Współżycie seksualne118
Spis treści rozdziału122
ROZDZIAŁ 7. Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu – Mariola Ropacka-Lesiak123
7.1. Rozpoznanie124
7.2. Różnicowanie124
7.3. Rodzaje zaburzeń wzrastania125
7.4. Etiopatogeneza126
7.5. Postępowanie129
7.6. Leczenie133
Spis treści rozdziału138
ROZDZIAŁ 8. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych – Grzegorz Jakiel, Arkadiusz Baran139
8.1. Czynniki ryzyka139
8.2. Etiopatogeneza140
8.3. Rozpoznanie140
8.4. Rola płynu owodniowego w patogenezie powikłań PPROM141
8.5. Postępowanie kliniczne141
8.6. Terapie eksperymentalne w leczeniu PPROM142
8.7. Wpływ okresu latencji od przedwczesnego pęknięcia błon płodowych do porodu143
8.8. Reżim łóżkowy – znaczenie w leczeniu PPROM143
8.9. Obecność paciorkowców grupy B a przedwczesne pęknięcie błon płodowych143
8.10. Przyszłość diagnostyki PPROM144
8.11. Podsumowanie144
Spis treści rozdziału146
ROZDZIAŁ 9. Nieprawidłowości w zakresie płynu owodniowego – Mariusz Zimmer, Michał Pomorski147
9.1. Nieprawidłowości płynu owodniowego147
9.2. Zakończenie ciąży powikłanej nieprawidłową objętością płynu owodniowego151
Spis treści rozdziału154
ROZDZIAŁ 10. Konflikt serologiczny – Mirosław Wielgoś155
10.1. Patomechanizm155
10.2. Diagnostyka155
10.3. Leczenie156
10.4. Profilaktyka157
10.5. Perspektywy158
160
ROZDZIAŁ 11. Perinatalna transmisja HIV – Tomasz Niemiec161
11.1. Ogólne informacje na temat perinatalnej transmisji HIV161
11.2. Zakażenie HIV u kobiet ciężarnych165
11.3. Testy w kierunku zakażenia HIV i poradnictwo167
11.4. Dostęp do badań w kierunku HIV dla kobiet nieciężarnych167
11.5. Badania w kierunku zakażenia HIV u kobiet ciężarnych167
11.6. Rozpoznanie zakażenia HIV przed ciążą168
11.7. Polityka państwa i programy testowania w kierunku HIV168
11.8. Wykonywanie szybkich testów na HIV u kobiet w ciąży zaawansowanej169
11.10. Polityka państwa i programy zapobiegania perinatalnej transmisji HIV w Polsce170
11.9. Czas i jakość wykonywania testów w kierunku HIV w opiece okołoporodowej170
11.11. Prowadzenie terapii antyretrowirusowej u kobiet ciężarnych i rodzących172
11.12. Rekomendacje grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS173
Spis treści rozdziału178
ROZDZIAŁ 12. Obrzęk nieimmunologiczny płodu – Romuald Dębski179
12.1. Etiopatogeneza180
12.2. Rozpoznanie182
12.3. Rozpoznanie różnicowe183
12.4. Leczenie185
Spis treści rozdziału188
ROZDZIAŁ 13. Skazy krwotoczne w okresie ciąży – Sławomir Sobieszczyk, Grzegorz H. Bręborowicz189
13.1. Zmiany hemostazy190
13.2. Wrodzone zaburzenia krzepnięcia199
13.3. Nabyte zaburzenia krzepnięcia200
Spis treści rozdziału202
ROZDZIAŁ 14. Zator spowodowany płynem owodniowym – Anna Kwaśniewska203
14.1. Rys historyczny203
14.2. Epidemiologia204
14.3. Etiopatogeneza204
14.4. Patofizjologia205
14.5. Czynniki ryzyka205
14.6. Objawy kliniczne206
14.7. Rozpoznanie206
14.8. Leczenie208
Spis treści rozdziału214
ROZDZIAŁ 15. Choroby płodu – Andrzej Bręborowicz, Marek Pietryga, Grzegorz H. Bręborowicz215
15.1. Układ krążenia215
15.2. Ośrodkowy układ nerwowy218
15.3. Wady głowy i szyi224
15.4. Układ oddechowy226
15.5. Układ pokarmowy227
15.6. Układ moczowo-płciowy229
15.7. Układ kostny231
15.8. Guzy płodu232
15.9. Wady powłok234
Spis treści rozdziału236
ROZDZIAŁ 16. Powikłania w okresie połogu – Karolina Gruca-Stryjak, Grzegorz H. Bręborowicz237
16.1. Późne krwawienia poporodowe237
16.2. Zakażenia połogowe238
16.3. Leczenie zakażeń w okresie połogu240
16.4. Choroba zakrzepowo-zatorowa240
16.5. Połogowe zapalenia gruczołu sutkowego240
16.6. Kardiomiopatia okołoporodowa241
16.7. Uszkodzenie spojenia łonowego242
16.8. Zaburzenia w układzie moczowym242
16.10. Psychozy poporodowe243
16.9. Poporodowe zaburzenia hormonalne243
Spis treści rozdziału246
ROZDZIAŁ 17. Zasady farmakoterapii u kobiet w ciąży – Marzena Dworacka247
17.1. Wprowadzenie247
17.2. Działanie embriotoksyczne, fitotoksyczne i teratogenność leków248
17.3. Odmienność farmakokinetyki leków u płodu251
17.4. Odmienność farmakokinetyki leków u kobiet w ciąży252
17.5. Przegląd środków farmakologicznych stosowanych w leczeniu niektórych objawów i schorzeń występujących w przebiegu ciąży254
Spis treści rozdziału260
ROZDZIAŁ 18. Stymulacja dojrzałości układu oddechowego płodu – Grzegorz H. Bręborowicz, Marta Szymankiewicz261
18.1. Wprowadzenie261
18.2. Rozwój układu oddechowego261
18.3. Wskazania do podawania kortykosteroidów w okresie ciąży262
18.4. Przeciwwskazania do podawania kortykosteroidów w okresie ciąży263
18.5. Korzyści wynikające z podawania kortykosteroidów w okresie ciąży263
18.6. Wybór kortykosteroidu264
18.7. Optymalna dawka i droga podania kortykosteroidu264
18.8. Czas działania kortykosteroidu265
18.9. Czy należy powtarzać terapię?265
18.10. Wpływ stosowania kortykosteroidów na zdrowie ciężarnej i dziecka po porodzie266
18.11. Podawanie kortykosteroidów w wybranych sytuacjach położniczych267
18.12. Rekomendacje w zakresie stymulacji dojrzewania układu oddechowego płodu270
Spis treści rozdziału280
ROZDZIAŁ 19. Choroby matki wikłające przebieg ciąży281
19.1. Choroby przewodu pokarmowego – Marian Grzymisławski, Alina Kanikowska281
19.2. Choroby nerek – Andrzej Książek, Wojciech Załuska 290
19.3. Choroby układu oddechowego – Władysław Pierzchała, Jerzy Sikora295
19.4. Alergia – Barbara Rogala, Barbara Rymarczyk305
19.5. Choroby neurologiczne – Michał K. Owecki, Wojciech Kozubski314
19.6. Choroby wątroby – Krzysztof Czajkowski329
19.7. Zmiany skórne – Zygmunt Adamski334
19.8. Choroby serca – Olga Trojnarska, Wiesław Markwitz338
19.9. Zaburzenia hematologiczne – Sławomir Sobieszczyk, Grzegorz H. Bręborowicz347
19.10. Zaburzenia immunologiczne – Dorota Darmochwał-Kolarz 365
19.11. Zaburzenia endokrynologiczne – Błażej Męczekalski, Agnieszka Podfigurna-Stopa, Krzysztof Katulski373
19.12. Zakażenia i zarażenia – Dorota Nowakowska383
19.13. Choroby tkanki łącznej – Agnieszka Seremak - Mrozikiewicz, Krzysztof Drews411
19.14. Nadciśnienie tętnicze – Jan Oleszczuk, Bożena Leszczyńska–Gorzelak, Elżbieta Poniedziałek–Czajkowska418
19.15. Zespół metaboliczny – Bożena Leszczyńska - Gorzelak, Jan Oleszczuk, Elżbieta Poniedziałek–Czajkowska432
19.16. Cukrzyca – Ewa Wender-Ożegowska443
19.17. Choroby jamy ustnej – Agnieszka Zawiejska, Wiesław Hędzelek470
19.18. Schorzenia i zabiegi ortopedyczne – Maciej Bręborowicz, Leszek Romanowski474
19.19. Padaczka – Jan Wilczyński, Krzysztof Dziatosz481
19.20. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – Tomasz Paszkowski, Ewa Woźniakowska, Sławomir Woźniak, Magdalena Kłudka-Sternik490
19.21. Problemy laryngologiczne – Paweł Golusiński, Wojciech Golusiński498
Spis treści rozdziału508
ROZDZIAŁ 20. Zaburzenia psychiczne związane z ciążą – Joanna Twarowska-Hauser, Karolina Rabenda-Łącka509
20.1. Wprowadzenie509
20.2. Zaburzenia depresyjne509
20.3. Choroba afektywna dwubiegunowa513
20.4. Zaburzenia lękowe513
20.5. Schizofrenia514
20.6. Zaburzenia snu515
20.7. Zaburzenia odżywiania515
20.8. Przedłużająca się żałoba516
20.9. Zaburzenia psychiczne występujące w okresie połogu516
20.10. Podsumowanie517
Spis treści rozdziału520
ROZDZIAŁ 21. Przebieg ciąży u młodocianych – Violetta Skrzypulec-Plinta, Agnieszka Drosdzol-Cop521
21.1. Wprowadzenie521
21.2. Antykoncepcja w okresie młodzieńczym521
21.3. Ciąża u młodocianych – epidemiologia i implikacje społeczne522
21.4. Przebieg ciąży u młodocianych523
21.5. Poród i połóg u młodocianych525
21.6. Działania profilaktyczne526
ROZDZIAŁ 22. Narkotyki i używki w okresie ciąży – Ewa Florek, Hanna Billert, Wojciech Piekoszewski529
Spis treści rozdziału529
22.1. Wprowadzenie529
22.2. Epidemiologia529
22.3. Ciąża531
22.4. Podsumowanie535
Spis treści rozdziału538
ROZDZIAŁ 23. Noworodek z ciąży o przebiegu powikłanym – Marta Szymankiewicz539
23.1. Wprowadzenie539
23.2. Układ krążenia539
23.3. Układ oddechowy541
23.4. Ośrodkowy układ nerwowy i narządy zmysłów543
23.5. Przewód pokarmowy546
23.6. Układ moczowo-płciowy547
23.7. Zaburzenia metaboliczne548
23.8. Masa ciała548
23.9. Układ kostno-szkieletowy549
Spis treści rozdziału552
ROZDZIAŁ 24. Podstawy resuscytacji noworodka – Marta Szymankiewicz553
24.1. Wprowadzenie553
24.2. Ocena stanu noworodka555
24.3. Zasady resuscytacji556
24.4. Niepodjęcie i zaprzestanie resuscytacji560
Spis treści rozdziału561
ROZDZIAŁ 25. Perinatalne aspekty zapłodnienia pozaustrojowego – Jacek Szamatowicz562
25.1. Wprowadzenie562
25.2. Wpływ niepłodności na przebieg ciąży562
25.3. Perinatalne, położnicze i długotrwałe nieprawidłowości związane z zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu564
Skorowidz569

Nieprawidłowyczastrwaniaciąży

załyskutecznościrutynowego,proﬁlaktycznegopoda-

niedojrzałychdoczasu,kiedyzachorowalnośćiumie-

waniaazytromycynywzmniejszeniuodsetkaporodów

ralnośćnoworodkówistotniemaleje.

przedwczesnychwporównaniuzplacebo(16,5%vs.

Obecniedonajczęściejstosowanychtokolitykówna-

17,4%,OR=0,93;95%CI:0,76-1,21),aniteż

leżą:agoniścireceptorówβ-adrenergicznych(β-mime-

wzmniejszaniuumieralnościokołoporodowej.

tyki:ritodryna,terbutalina,fenoterol),blokerykanału

wapniowego(nifedypina),antagoniścireceptoraoksy-

tocyny(atosiban),inhibitorysyntezyprostaglandyn

3.1.14.3

(indometacyna)i,corazrzadziej,siarczanmagnezu.

Leczenietokolityczne

Wkręguzainteresowańznajdująsiętakżedonorytlen-

kuazotuorazostatnioprogesteron.Wwielukrajach

Wceluprzedłużaniaczasutrwaniaciążyukobietzza-

jedynymigrupamilekówoﬁcjalniezarejestrowanymi

grażającymporodemprzedwczesnympowszechnie

doleczeniazagrażającegoporoduprzedwczesnegosą

stosowanesąlekihamująceczynnośćskurczowąmaci-

β-mimetykiorazantagoniścireceptoraoksytocyny,

cy-tokolityki.Wielebadańjednoznaczniewskazuje

podczasgdyinhibitorycyklooksygenazy,siarczanma-

naefektywnośćleczeniatokolitycznegowhamowaniu

gnezuczyblokerykanałuwapniowegotakiejrejestracji

przedwczesnejczynnościskurczowejmacicyorazsku-

niemają(off-labeluse).

tecznymprzedłużaniuczasutrwaniaciążyo24lub48

Ritodryna,selektywnyagonistareceptoraβ

2,została

godzinoraz7dni[115].Wynikimetaanalizyuwzględ-

zaaprobowanaprzezFDAdoleczeniaporoduprzed-

niającejwyniki14badańrandomizowanychwskazują,

wczesnegojużw1980roku.Odtegoczasuukazałosię

żewiększośćlekówtokolitycznych(β-mimetyki,inhi-

wieledużych,randomizowanychbadańzużyciempla-

bitorycyklooksygenazyorazantagoniścireceptora

cebooceniającychskutecznośćagonistówreceptorów

oksytocyny,aleniesiarczanmagnezu)istotniezmniej-

β-adrenergicznychwleczeniuzagrażającegoporodu

szająryzykoporoduwciągu24(OR=0,54;95%CI:

przedwczesnego.Wmetaanalizie11badańrandomizo-

0,32-0,91)i48godzin(OR=0,47;95%CI:0,30-0,75)

wanychobejmujących1332ciężarnewykazano,że

[115].Dotychczasnatomiastnieudowodnionojedno-

β-mimetykiistotniezmniejszająryzykowystąpienia

znaczniepozytywnegowpływuleczeniatokolityczne-

poroduprzedwczesnegowciągu48godzin(OR=0,63;

gonapoprawęwskaźnikówumieralnościizachorowal-

95%CI:0,53-0,75),nieudowodniononatomiastich

nościnoworodków[115],comożewynikaćztrudności

pozytywnegowpływunawskaźnikiumieralnościoko-

metodologicznychpolegającychgłównienabrakuwy-

łoporodowej(OR=0,84;95%CI:0,46-1,55)orazna

starczającodużychliczebniebadańrandomizowanych

częstośćwystępowaniaRDSorazNECunoworodków

zużyciemplacebo(under-powerstudy)orazzbraku

[3].Nieudowodnionorównieżskutecznościdługo-

odpowiedniegouwzględnieniawanalizieciążorela-

trwałegostosowaniaβ-mimetykówwdawce10mgco

tywniemałymwiekuciążowym(24.-28.tydzieńcią-

4-6godzinwzmniejszaniuodsetkaporodówprzed-

ży).Istniejekonsensuscodotego,żeoptymalnylek

wczesnychwodniesieniudoplacebo.

tokolitycznypowinienskutecznieodraczaćwystąpie-

Dotychczasowepowszechnestosowanieβ-mime-

nieporoduprzedwczesnegoprzyjaknajmniejszych

tyków,skutecznychwhamowaniuczynnościskurczo-

działaniachniepożądanychumatkiipłoduorazprzy

wejmacicy,istotnieograniczająpoważneiczęsteobja-

minimalnychkosztach.Niestety,żadenzdotychczas

wyniepożądanezwiązanezestymulacjąreceptorówβ,

stosowanychlekówtokolitycznychniespełniawpełni

dotyczącezwłaszczaukładusercowo-naczyniowego.

tychkryteriów,awybóroptymalnegolekutokolitycz-

Donajczęstszychobjawówniepożądanychstosowania

negotzw.pierwszegorzutujestwciążprzedmiotem

β-mimetykównależą:tachykardia(75,5%),wymioty

wielukontrowersji[29,115].

(21,8%),bólewklatcepiersiowej,drżeniamięśni

Nadaltrwająbadania,którychcelemjestokreślenie

(15,9%),bóległowy(18,6%),hipokaliemia,hipergli-

optymalnegoleczeniatokolitycznego(lek,czaslecze-

kemia,nudnościoraztachykardiaupłodu(27,5%)[3].

nia,dawka,drogapodania)uwzględniającegonietyl-

Wporównaniuzleczeniematosibanemryzykowy-

koskutecznośćhamowaniaprzedwczesnejczynności

stąpieniadziałańniepożądanychpodczasleczenia

skurczowej,lecztakżewpływleczenianazmniejsze-

β-mimetykamijestbardzoduże-OR=22,0;95%CI:

niezachorowalnościiumieralnościnoworodków.

3,6-138,cojestdlaniektórychbadaczypodstawądo

Obecnieuważasię,żegłównymcelemleczeniatoko-

postulowaniawycofaniaβ-mimetykówzleczeniaporo-

litycznegojestprzedłużenieciążyominimum48go-

duprzedwczesnego[28].Jednymznajpoważniejszych

dzin,costanowioptymalnyokresdopełnegodziała-

powikłańzwiązanychzleczeniemβ-mimetykamijest

niaochronnegosteroidoterapiiiumożliwiatransport

wzrostryzykawystąpieniaobrzękupłuc(OR=7,47;

noworodkainuterodoodpowiedniegoośrodkarefe-

95%CI:0,15-37,7).Silneobjawyniepożądanesączę-

rencyjnego[29].Podobnewskazaniadoużyciatokoli-

stąprzyczynąprzerwanialeczeniaβ-mimetykami

tykówwciążyzagrożonejwystąpieniemporodu

wczasieciąży,aprzeciwwskazaniemdoichstosowa-

przedwczesnegoznalazłysięwwytycznychRCOG

niasąm.in.:chorobyserca,nadczynnośćtarczycyoraz

z2002roku.Niektórzyautorzyuważają,żedodatko-

niewyrównanacukrzycauciężarnych.

wymwskazaniemdostosowanialekówtokolitycz-

Skutecznośćinhibitorówcyklooksygenazywleczeniu

nychjestodroczenieporoduwciążachekstremalnie

zagrażającegoporoduprzedwczesnegojestpodobnado

Brak wyników

Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa

Treść książki

Znajdź bibliotekę blisko siebie, i uzyskaj dostęp do ebooka w systemie IBUK Libra