Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
30
1.Poprawianieprocesu–koncepcjaprogramu
wielumiliardówdolarówrocznie.Mimotozdarzeniatakiesączęstookreślanejako
sytuacjeprzedwypadkowe(ang.nearaccident).Autorwskazujenanielogiczność
takiejterminologii,podkreślając,żekażdazsytuacji,wktórejnastąpiłouszkodzenie
obiektu,mogładoprowadzićdouszczerbkunazdrowiuludzi.Jegozdaniemmato
związekzmylnymrozumieniemterminuHwypadek”jakozdarzenianieodłączniezwią-
zanegozuszkodzeniemciałalubutratązdrowialudzi.
Autorpodkreśla,żestrukturazdarzeńwypadkowych,reprezentowanaprzezrela-
cję1:10:30:600,wskazujejasno,jaknierozsądnejestkoncentrowaniecałejuwagi
iwysiłkunastosunkowonieznacznejliczbiezdarzeńpowodującychuszkodzenieciała
lubkalectwo.
W2003r.podobnebadanieprzeprowadziłafirmaenergetycznaConocoPhil-
lipsMarine[4].Analizypotwierdziłyznacznądysproporcjęmiędzyliczbąpoważ-
nychwypadkówizdarzeńprzedwypadkowych.Stwierdzono,żenakażdywypadek
śmiertelnyprzypadaprzynajmniej300tys.przypadkówniebezpiecznychzachowań,
zdefiniowanychjakoczynności,któreniesązgodnezprogramamibezpieczeństwa,
programamiszkolenialubzasadamibezpiecznegoużytkowaniamaszyn.Zachowania
temogąobejmowaćignorowaniezabezpieczeńlubeliminowaniewprocesieproduk-
cyjnymczynnościistotnychdlabezpieczeństwa,aleutrudniającychżycieoperatorowi.
Piramidawypadkowailustrującawynikitychbadańpokazanajestnarys.1.2.
Rys.1.2.Piramidawypadkowa(wgbadańConocoPhillipsMarine[4]).
Wynikioznaczonegwiazdkąmającharakterszacunkowy
Należyzaznaczyć,żewspomnianewyżejbadaniaodnosiłysiędookreślonejgrupy
przedsiębiorstwidookreślonegomomentuczasowego.Nienależyspodziewaćsię,że
strukturawypadkówbędzieidentycznadlakażdejgrupyzawodowejluborganizacji.
Istotnejestjednakto,żepoważnewypadkisązdarzeniamirzadkimiiżeznacznie
więcejsposobnościdoulepszeniaprocesujestprzymniejpoważnychzdarzeniach,
występującychjednakznacznieczęściej.Systematyczneanalizowanietakichzdarzeń
iusuwanietakzidentyfikowanychproblemówpozwalanauniknięciepoważnych
