Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
22
Wstęp
procesu.Jedenzpracownikówzatrudnionychwfirmiewtymokresieprzypomniał,
żepodczaspierwszegouruchamianianowejliniinastąpiłakrótkaprzerwawzasila-
niuelektrycznym,któraspowodowałauszkodzeniaszereguurządzeńidoprowadziła
doznacznychstratmaterialnych.Wtedy,mimousilnychstarań,nieudałosięustalić,
jakabyłaprzyczynaawariizasilania.Sprawdzanokażdąmożliwąhipotezę,jednaknie
znalezionożadnegologicznegowytłumaczenia.Wydawałosię,żejedenzwyłączników
elektrycznychotworzyłsięizamknąłsamorzutnie.20latpóźniejtętajemnicęwyjaśnił
jedenzelektrykówzatrudnionychwówczaswfirmie,obecnieemerytowany.Przypo-
mniałsobie,żetegodniapracowałnadrozwiązaniemproblemutechnicznegodoty-
czącegoinnejczęściprocesu.Jegodiagnozawymagaławyłączeniazasilaniaokreślonej
częścisystemuprzezrozwarcieodpowiedniegowyłącznika.Elektrykprzestawiłwła-
ściwy,jakmusięwydawało,wyłącznikwpołożenieHotwarty”.Wyłącznikcoprawda
niebyłoznakowany,aleelektrykniemiałwątpliwości,żejestwłaściwy,ponieważbył
jednymzinstalatorów,którzywykonywaliokablowaniepanelu.Wtedyzaczęłysiępro-
blemy.Słyszącdźwiękialarmudobiegającezesterowni,zrozumiał,żepopełniłbłąd,
więcnatychmiastprzywróciłpoprzedniąpozycjęwyłącznikaiszybkoopuściłteren
rozdzielni,abyukryćswójudziałwzdarzeniu.Gdypóźniejbyłpytany,czywie,co
mogłospowodować,żewyłącznikzmieniłpołożeniesamorzutnie,zastanawiałsięnad
powiedzeniemprawdy.Jednak,zdającsobiesprawę,żegdybytozrobił,zpewnością
zostałbyzwolnionyzpracy,oświadczył,iżniewie,comogłobyspowodowaćsamo-
rzutneotwarcieizamknięciewyłącznika(coliteralnieniebyłokłamstwem).Polatach
mógłprzyznaćsiędoswojejomyłki,ponieważniegroziłymujużżadnekonsekwencje
dyscyplinarne.
Gano[2]przytaczainnyprzykładilustrującyskutkiwspomnianejwyżejfilozofii.
Bohateremzdarzeniajestkierowcakoparko-ładowarki,pracownikkontraktowyjed-
nejzfirmbudowlanych,któryprowadzącswójpojazdnatereniebudowy,zawadził
ramieniemkoparkionapowietrznąlinięelektryczną.Uszkodzenieliniispowodowało
utratęzasilaniaizakłóceniepracynaznacznymobszarzezakładu.Inspektorzynad-
zorutechnicznegowysłaniniezwłocznienamiejscedlazbadaniaprzyczynawariiusta-
lili,żegłównąprzyczynąbyłbłądludzki.Wefekciekierowcakoparkizostałzwolniony
zpracy.Stwierdzonotakżeinne,mniejistotneprzyczyny,alebłądludzkiuznanoza
głównąprzyczynę.
Ganopodkreśla,żewdziałalnościbiznesowej,gdziekaraniejestuważaneza
efektywnyśrodeknaprawczy,obserwujesiętysiącepodobnychprzypadkówdziennie.
Autorstarasiępokazaćnielogicznośćtakiegopostępowania.Zwracauwagę,żezwol-
nionyzpracykierowcabyłzatrudnionywfirmieod20lat(niespowodowałzresztą
nigdyprzedtemżadnegowypadku).Autorstawiawięcpytanie:jakjegozwolnienie
mogłozapobiecpowtórzeniusiępodobnegozdarzenia?Wartozauważyć,żewwyniku
tegoincydentunajwięcejnauczyłsięwłaśniekierowcakoparki.Wyrzuceniegozpracy
byłojakwysłaniepracownikanakosztowneszkolenieipozbyciesięgopopowrocie.
Wefekciefirmazastąpiłabardzodoświadczonegopracownikakimś,ktoprawdopo-
dobnieniemiałpodobnegodoświadczenia.Niezrobiononic,abyzapobiecpowtórze-
niusiępodobnegobłędu.
