Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
12
Przedmowa
naobudowiezespołuszczotekgeneratora,cozmusiłooperatorówdoawaryjnego
wyłączeniaturbozespołuiwkonsekwencjidozatrzymaniacałegobloku.Szczęśliwie
niedoszłodopożaruwmaszynowni,aleincydenttenskutkował20-godzinnymprze-
stojembloku,niezbędnymdozbadaniaiusunięciaprzyczynwycieku.
Ustalono,żebyłonspowodowanybłędamiobsługipopełnionymidwalatawcze-
śniej,wczasiegeneralnegoremontuturbiny.Bezpośredniąprzyczynąproblemubył
nadmiernywzrostciśnieniaolejuwukładziesmarowaniałożyskaturbiny–przewód
odprowadzającyolejztegołożyskazostałzatkanyprzezkawałkitkaniny,najprawdo-
podobniejużytejprzezpracownikówwykonującychpraceremontowedooczyszcze-
niapowierzchniłożyska.Zdarzeniezostałozakwalifikowanejakozakłóceniepracy
elektrowni,którewprawdziespowodowałopewnestratyekonomiczne,aleniestano-
wiłozagrożeniazpunktuwidzeniabezpieczeństwaobiektu(niesłusznie,gdyżpewne
ryzykopożaru,którymógłbydoprowadzićdopoważniejszychstrat,istniało).Zgod-
niezistniejącymiwymaganiamiprzeprowadzonobadaniezmierzającedowyjaśnienia
jegoprzyczyn.
Niestety,analizaokolicznościzdarzenianiepozwoliłaustalić,wjakisposóbte
fatalneprzedmioty(kawałkitkaniny)znalazłysięwsystemieolejowymłożyskaturbiny.
Okazałosię,żedokumentacjajejremontuprzeprowadzonegoprzeddwomalatyprak-
tycznienieistniała.Brakowałozapisówdotyczącychsposobuprzygotowaniaireali-
zacjiprac,nieznalezionoprotokołówzinspekcjiprzeprowadzonychpodemontażu
turbinyorazprzedzamknięciemkadłubaturbiny,jakiezwyklesporządzasięwprzy-
padkugeneralnegoremontuurządzenia.Wtejsytuacjimożliwośćzbadania,wjakich
okolicznościachizjakiegopowoduHobcyprzedmiotznalazłsięwniewłaściwymmiej-
scu”,byłyograniczone.Cozrobiono,abywykluczyćlubchoćbyzmniejszyćprawdo-
podobieństwopowtórzeniasiętakiegozdarzeniawprzyszłości?Kierownictwodziału
eksploatacjizostałozobligowanedoprzeprowadzeniaszkoleniaukierunkowanegona
problemyspowodowaneHpozostawieniemobcegoprzedmiotuwniewłaściwymmiej-
scu”dlawszystkichpracownikówwykonującychpraceobsługowo-remontowe.
Bardziejwnikliwesprawdzeniedanycheksploatacyjnychdotyczącychzdarzeńzare-
jestrowanychwbaziedanychelektrowni(przeprowadzonepóźniejprzezniezależnych
audytorów)ujawniło,żeniepożądanezdarzeniawywołaneprzeztęsamąprzyczynę
miałymiejscewcześniej,atakżepowtórzyłysiępóźniej,winnychdziałachelektrowni.
Wreakcjinaniezastosowanopodobneśrodkizapobiegawcze.Bezsprzecznieokazały
sięonenieskuteczne.Analizaujawniłatakże,żeniezrobiononic,abyzbadaćipopra-
wićprocesrealizacjipracremontowych,niewprowadzonożadnychzmianwistnieją-
cychprocedurachokreślającychwymaganiadotycząceorganizacjizadań,nadzorunad
ichwykonaniem,inspekcjipowykonawczejczykwalifikacjipersoneluwykonującego
tezadania.Niewyciągniętownioskówdotyczącychwyraźnieniedoskonałegosystemu
Huczeniasięnawłasnychbłędach”.Ułomnościsystemuniezostałyusunięte.Zastoso-
waneśrodkizapobiegawczekoncentrowałysięnabezpośrednichskutkachzdarzenia,
anienaistniejącychsłabościachśrodowiskapracy(procesu,systemu),wjakimpro-
wadzonajestdziałalność.Podobnyproblemzpewnościąpowtórzysięwprzyszłości.
