Treść książki
Przejdź do opcji czytnikaPrzejdź do nawigacjiPrzejdź do informacjiPrzejdź do stopki
40
Badaniadiagnostyczne
wieńcowychjestbardziejrozlany,niżtowynikazoce-
10najbardziejdoświadczonychlaboratoriówQCA,
nyangiograficznej,zatemczęstodokonujesięporów-
wykazującistotneklinicznieróżnice[11].Dlaczego
nanianiechoregosegmentuzezdrowym,aledwóch
QCAzawodzi?Przyczynjestwiele.Popierwsze,toteż
segmentówobjętychprocesemmiażdżycowym[2,3,
jestangiografia,azatemmetodaopartanaprzedstawia-
6].Obserwacjatapowielulatachzostałapotwierdzo-
niutrójwymiarowegoobrazuświatłatętnicynadwu-
nawultrasonografiiwewnątrznaczyniowej(IVUS).
wymiarowejpowierzchni.Podrugie,remodelingseg-
Tarozbieżnośćmożeczęściowobyćodpowiedzialna
mentureferencyjnegoorazbrakmożliwościuwzględ-
zamniejsząniżmożnabyoczekiwaćwartośćdiagno-
nieniawielkościprzepływukrwiorazstanumikrokrą-
stycznątestównieinwazyjnych.
żeniauniemożliwiająocenęznaczeniafizjologicznego
OdkryteprzezGlagovaiwsp.zjawiskoremodelin-
zwężeń[12].Przekrójpoprzecznynaczyńrzadkojest
gutętnic,czyliichlokalnegotrwałegoposzerzenia
idealnieokrągły,zwężeniaczęstosąniekoncentryczne,
jakoodpowiedziścianytętnicynarozwijającąsię
niesymetryczne,mogąwykazywaćobecnośćskrzeplin,
blaszkęmiażdżycową,dodatkowotłumaczy,dlaczego
umiejscowionebywająnapodziałachtętniciwichuj-
ocenastopniazwężenia,polegającanaporównaniu
ściach[5].ZpowodutychograniczeńprzydatnośćQCA
segmentuchoregozezdrowymlubraczejpozornie
doocenyistotnościzwężeńpośrednichjestniewielka.
zdrowym,niejestdokładna[7].Jeślisegmentreferen-
Wwyselekcjonowanychgrupachpacjentówzkoncen-
cyjnymawiększąśrednicęniżwrzeczywistości,jak
trycznymizwężeniamibezskrzeplinumiejscowionymi
tomamiejscewprzypadkuremodelingu,konsekwen-
wsegmentachostosunkowodługimiprostymprzebie-
cjąjestfałszywezawyżeniestopniazwężenia,ana-
gu,bezbifurkacjiibezzmianmiażdżycowychogólny
stępstwemtegomożebyćkwalifikacjadoniepotrzeb-
związekmiędzystopniemzwężeniaarzeczywistym
nejrewaskularyzacji.
upośledzeniemprzepływujestduży[13,14].Jednak
Oszacowanie,czymamydoczynieniazistotnym
przewidywaniewielkościupośledzeniaprzepływukrwi
upośledzeniemprzepływukrwiwprzypadkuzwężenia
przezzwężeniegraniczneuindywidualnegopacjenta
przekraczającego80%światłatętnicyzaopatrującej
zarównonapodstawiestopniaredukcjiświatła,jak
żywymięsień,niejesttrudne,podobniejakwprzypad-
iminimalnejśrednicyświatłanaczyniajestobarczone
kuzwężenianieprzekraczającego30%światłanaczy-
dużymbłędem[15].Zwężenienaczyniaocenioneza
nia.Inaczejjednakjestzezwężeniamipośrednimi,
pomocąQCAjako60%redukcjiświatłamożesięwią-
czyligranicznymi,tj.takimi,którezwężająświatłona-
zaćzcałymspektrumupośledzeniaprzepływu:odnie-
czyniado40-70%.Wizualnaocenafizjologicznego
istotnego(wartośćFFR>0,9)dobardzoznacznego
znaczeniatakichzwężeńjestbardzonieprecyzyjnaito
upośledzeniaprzepływu(FFR<0,3).Follandiwsp.
niezależnieodstopniadoświadczeniaosobyoceniają-
jakopierwsiwykazali,żewbrewpowszechnemuprze-
cej.Porazpierwszyzwrócononatouwagęwlatach80.
konaniuniemazwiązkumiędzystopniemzwężenia
istwierdzono,żezwiązekmiędzystopniemzwężenia
ocenianymzarównowoceniewizualnej,jakizapomo-
wzmianachpośrednichaichefektemfizjologicznym
cąQCAawydolnościąfizycznąupacjentówzchorobą
jestbardzomały[8].Zwróconotakżeuwagęnabardzo
jednonaczyniową[16].Obserwacjętępotwierdzono
dużąsubiektywność,zmiennośćibrakpowtarzalności
wielokrotnie,takżewcytowanymwcześniejbadaniu,
przystosowaniuwizualnejocenystopniazwężenia
wktórymporównywanoocenęwizualnązQCAiFFR.
wkoronarografii.Obserwacjatazostałapotwierdzona
Wodniesieniudowiększościzmianocenaangiogra-
wielokrotnie.Wjednejzpracporównywanoocenęwi-
ficznabyłabłędna[9].
zualnązwężeńpośrednichdokonanąprzez3niezależ-
W2004rokuporazpierwszywykazano,żewbrew
nych,doświadczonychkardiologówinterwencyjnych
powszechnejpraktyceklinicznejQCAniejestdobrym
orazocenęzapomocąkomputerowejocenyilościowej.
narzędziemsłużącymdokwalifikacjidoleczeniainter-
Obiemetodyweryfikowanopomiaremcząstkowejre-
wencyjnego,takżeuchorychzrestenoząwstencie
zerwyprzepływu(FFR)[9].Ocenawizualnabyłazgod-
[17].Ażpołowazwężeńzakwalifikowanychdointer-
nazrzeczywistymfizjologicznymupośledzeniemprze-
wencjinapodstawiestwierdzeniaredukcjiświatłana-
pływuwodniesieniudozaledwiepołowyocenianych
czyniawQCA>50%nieupośledzaławsposóbistotny
zwężeń,apowtarzalnośćmiędzybadaczamibyłanie-
przepływukrwi.Zkoleiużadnegochoregozredukcją
zadowalająca(patrzrozdz.1).
światła>50%iFFR>0,75wciągurocznejobserwacji
Szybkirozwójkomputerowejocenyilościowej
niedoszłodoincydentówwieńcowych[17].
(QCA)ugruntowałpozycjękoronarografiiiprzekona-
Reasumując,podejmowaniedecyzjiorewaskulary-
nie,żeanatomicznemetodyocenyzwężeńtętnicwień-
zacjiupacjentówzezwężeniamipośredniminapodsta-
cowych,wspieraneprzezszybkorozwijającesiętech-
wiedanychuzyskanychzQCAobarczonejestbardzo
nikicyfrowejwizualizacjitętnic[10],sąwystarczające
dużymbłędem[1,9,15,16]iniejestzalecanewstan-
dowłaściwejocenystopniazwężenia,azwłaszcza
dardachpostępowaniazarównoeuropejskich,jakiame-
zwężeniapośredniego.Metodatapozwoliłazreduko-
rykańskichtowarzystwkardiologicznych[18,19].
waćrozbieżnościmiędzybadaczamiwocenieistotno-
Standardyterekomendująwykonywaniepomiaru
ścizwężeńgranicznych,niemniejjednakniejestona
FFR.
pozbawionawadkonwencjonalnejangiografii.Wjed-
nejzpracporównanoocenęzwężeńdokonanąprzez
